surat keterangan tunjangan keluarga


SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI                                        : DINAS KESEHATAN
ALAMAT LENGKAP INSTANSI                        : JALAN TELUK .....................
INSTANSI INDUK                                       : PEMERINTAH KABUPATEN .........
BENDAHARAWAN / PEMBUAT DAFTAR GAJI    : DINAS KESEHATAN KABUPATEN ............

I.       DATA PEGAWAI :            
         
          1. Nama Lengkap                        :  METI
          2. NIP                                        :  19777777777777777777777
          3. Pangkat / Golongan Ruang         :  PENGATUR  MUDA Tk.I    II / b
          4. T.M.T. Capeg                          :  1 APRIL 2006
          5. Tempat/Tanggal Lahir               :  ..................,......................
          6. Jenis Kelamin *).                      :   PEREMPUAN
          7. Agama / Kebangsaan                :  ISLAM / WNI
          8. Alamat Lengkap                       :  DESA .................
                                                             KECAMATAN ......... KABUPATEN ..........
          9. Jenis Kepegawaian                   :  CP / PNS DAERAH KABUPATEN .............
         10. Digaji menurut                        :  PP.NO.66 TAHUN 2005.   GAJI  POKOK RP 1.545.900,-
         11. Jabatan Struktural/Fungs.         :  FUNGSIONAL
         12. Masa Kerja Golongan               :   01     TAHUN         08    BULAN
              Masa Kerja Keseluruhan            :   15   TAHUN          03    BULAN

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
  No.
 Nama Istri / Suami/ Anak          Tanggungan
Tanggal
       Pekerjaan /
         Sekolah
 Keterangan       (ak,at,aa)
           Kelahiran
            (Umur)
    Perkawinan












   



     

    




II.  Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila katerangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI :                                                           Senaning, 01 Januari 2012
          Kepala Puskesmas ............                                                        Yang Menerangkan






           ( Dr. Roni )                                                                                                        (METI)
         NIP. 199999999999                                                            NIP. 197777777777777777
Catatan :
Ak    : Anak Kandung
At    : Anak Tiri
Aa    : Anak Angkat
*)    : Coret Yang Tidak Perlu


Komentar

Posting Komentar

Postingan populer dari blog ini

Permohonan Bantuan Instruktur Pasukan Baris-berbaris (PBB)

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG DINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI  1 KETUNGAU HULU Jalan : Pahlawan no 1 Senaning Senaning, 4 Oktober 2010 Nomor : 421.3/      /SMA01.KH/2010Kepada               Lampiran : 1 Rangkap   Perihal       : Permohonan Bantuan Instruktur            Yth. Kapolsek Senaning          Pasukan Baris-berbaris (PBB)                              di – T EM P A T Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan pramuka yang merupakan salah satu program  kerja sekolah tahun ajaran 2010/2011,  maka kami dari sekolah Memohon Bantuan Instruktur dalam latihan Pasukan Baris-Berbaris (PBB), untuk memperlancar kegiatan kami tersebut (jadwal terlampir ). Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya Kami ucapkan terima kasih. Waka Kesiswaan, Koordinator pramuka ANTONIUS         SABAR DARONO.H.P, S.Pd   NIP. 197506122006041023NIP. 198603052010011012        Mengetahui, Kepala Sekolah Adrianus Mayor,S.Pd NIP. 196612151998071001
Baca selengkapnya

surat permohonan sebagai pembina upacara

Gambar
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG DINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI 1 KETUNGAU HULU Alamat: Jalan Pahlawan No. 1 Senaning (78654) Terakreditasi   B                                                                No:421.3 / 019 / SMA.01.KH / 201 3                                                                    Lampiran : 1                                                                 Perihal      : Undangan Sebagai Pembina Upacara                                Kepada Yth.     Kepala Puskesmas Senaning Di-                         Senaning Dengan Hormat,             Demi lancarnya kegiatan Upacara Bendera yang secara rutin dilaksanakan di SMA N 1 Ket.Hulu,   maka kami sangat mengharapkan Bapak dapat menjadi Pembina Upacara pada : 1. Hari/ Tanggal                       : Senin, 4 Februari 2013 2. Waktu                                  : 06.30 WIB 3. Tempat                                : SMA Negeri 1 Ketungau Hulu Demikia
Baca selengkapnya

Surat Keterangan Pengalaman Kerja sebagai Operator Alat Berat

Gambar
CV. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx SURAT KETERANGAN No. 015/KPX/BJM/VI/20 Yang bertanda tangan di bawah ini           : Nama                                     : Sabar Alamat                                   : Nanga ............... Jabatan                                : Manager Dengan ini menerangkan bahwa               : Nama                                     : Budi Alamat                                   : Kota Baru ....... Tempat Tanggal Lahir      : Medan, 02 Mei 1991      Jabatan                                : Operator Alat Berat Adalah benar karyawan di perusahaan kami CV. xxxxxxxxxxxxxxxxx yang telah bekerja sejak 13 Februari 2009 s/d 15 September 2012 dan telah menunjukan Dedikasi serta Tanggung Jawab dengan predikat yang baik.                 Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. CV. xxxxxxxxxxxxxxxxxx                                                   
Baca selengkapnya