surat keterangan penduduk

PEMERINTAH KABUPATEN RIANG
KECAMATAN LEBAH SELATAN
KEPALA DESA MAJU TERUS





SURAT KETERANGAN KEPENDUDUKAN
                                                NO.  470  /        / Kesra 2017



Yang bertanda tangan dibawah ini Pjs Kades Desa Sungai Pisau :
          1. Nama                                     :  budi
          2. Jabatan                                :   Desa Maju Terus
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
          1. Nama                                     :    anita
          2. Jenis Kelamin                       :    Perempuan  
          3. Tempat Tanggal Lahir/ Umur :    ......................................
          4. Status perkawinan                :    Kawin
          5. Agama                                  :    Kristen
          6. Pekerjaan                              :    Ibu Rumah Tangga
          7. Alamat                                  :    .........................................
           8. Nomor KTP / Kartu Pelajar   :    .........................................

Yang bersangkutan memang benar-benar penduduk asli/warga Desa ................................
Demikian surat keterangan kependudukan ini kami buat, di berikan kepada yang bersangkutan untuk di pergunakan dan diketahui seperlunya.
                                                                  

                                                                           DI KELUARKAN : Di .................
                                                                            PADA TANGGAL: ..............................
          Mengetahui,                                                 Kades ....................
   Camat ...........................                                                                         



                                                                                      ..................

Komentar

Postingan populer dari blog ini

Permohonan Bantuan Instruktur Pasukan Baris-berbaris (PBB)

surat permohonan sebagai pembina upacara

Surat Keterangan Pengalaman Kerja sebagai Operator Alat Berat