surat keterangan tunjangan keluarga


SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI                                        : DINAS KESEHATAN
ALAMAT LENGKAP INSTANSI                        : JALAN TELUK .....................
INSTANSI INDUK                                       : PEMERINTAH KABUPATEN .........
BENDAHARAWAN / PEMBUAT DAFTAR GAJI    : DINAS KESEHATAN KABUPATEN ............

I.       DATA PEGAWAI :            
         
          1. Nama Lengkap                        :  METI
          2. NIP                                        :  19777777777777777777777
          3. Pangkat / Golongan Ruang         :  PENGATUR  MUDA Tk.I    II / b
          4. T.M.T. Capeg                          :  1 APRIL 2006
          5. Tempat/Tanggal Lahir               :  ..................,......................
          6. Jenis Kelamin *).                      :   PEREMPUAN
          7. Agama / Kebangsaan                :  ISLAM / WNI
          8. Alamat Lengkap                       :  DESA .................
                                                             KECAMATAN ......... KABUPATEN ..........
          9. Jenis Kepegawaian                   :  CP / PNS DAERAH KABUPATEN .............
         10. Digaji menurut                        :  PP.NO.66 TAHUN 2005.   GAJI  POKOK RP 1.545.900,-
         11. Jabatan Struktural/Fungs.         :  FUNGSIONAL
         12. Masa Kerja Golongan               :   01     TAHUN         08    BULAN
              Masa Kerja Keseluruhan            :   15   TAHUN          03    BULAN

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
  No.
 Nama Istri / Suami/ Anak          Tanggungan
Tanggal
       Pekerjaan /
         Sekolah
 Keterangan       (ak,at,aa)
           Kelahiran
            (Umur)
    Perkawinan












   



     

    




II.  Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila katerangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI :                                                           Senaning, 01 Januari 2012
          Kepala Puskesmas ............                                                        Yang Menerangkan






           ( Dr. Roni )                                                                                                        (METI)
         NIP. 199999999999                                                            NIP. 197777777777777777
Catatan :
Ak    : Anak Kandung
At    : Anak Tiri
Aa    : Anak Angkat
*)    : Coret Yang Tidak Perlu


0 Response to "surat keterangan tunjangan keluarga"

Posting Komentar