surat permohonan kartu suami (karsu)

LAMPIRAN : SURAT EDARAN KEPALA BANK
NOMOR               : 08 / SE/1983
TANGGAL            : 26 APRIL 1983
                                                                               Sintang
                                                                              Kepada
                                                                             Yth.        Kepala Badan Kepegawaian Daerah
                                                                                              Kabupaten ...................
                                                                                                                Di
                                                                                                                                Sintang
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
I.                    Yang bertanda tangan dibawah ini    :
k. Nama                                                 : .....................................
l. NIP / Nomor Identitas                        : .............................
m. pangkat Gol.Ruang                           : Penata / III C
n. Jabatan / pekerjaan                             : Guru
o. Satuan Organisasi                               : .......................
p. Instansi                                               : ..........
q. Tempat  dan Tanggal Lahir                : ....................................
r. Jenis Kelamin                                      : Perempuan
s. Agama / Kepercayaan                      
    Terhadap Tuhan Yang Maha Esa        : Islam
t. Alamat                                                  : ............................

bersama ini memberitahukan dengan hormat , bahwa saya ,
a.       Pada tanggal                                      : ......................
b.      Di                                                       : ...................

Telah melangsungkan perkawinan pertama yang pertama dengan Wanita / Pria sebagai tersebut dibawah ini :
k. Nama                                                 : ...........................................
l. NIP / Nomor Identitas                        : ...........................................
m. pangkat Gol.Ruang                           : ........................
n. Jabatan / pekerjaan                             : .....................
o. Satuan Organisasi                               : .............................
p. Instansi                                               : ....................................
q. Tempat  dan Tanggal Lahir                : .......................
r. Jenis Kelamin                                      : Laki - laki
s. Agama / Kepercayaan                      
    Terhadap Tuhan Yang Maha Esa       : Islam
t. Alamat                                                : ...........................

II.                  Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan
1.       Pas photo / Suami hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 ( tiga ) Lembar
2.       Salinan Sah Surat Nikah 2 ( dua ) Lembar
3.       Laporan perkawinan sebanyak 2 ( dua ) lembar
4.       Photo copy SK CPNS sebanyak 2 ( dua ) lembar
5.       Photo copy SK PNS sebanyak 2 ( dua ) lembar
6.       Surat pengantar dari Pimpinan Unit Kerja

III.                Berhubungan dengan itu maka saya mengharapkan agar :
1.       Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
2.       Diselesaikan dengan pemberian KARIS / KARSU bagi Istri/ Suami

IV.                Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.


ttd kepsek lg.jpgMengetahui  :                                                                                   HORMAT SAYA



.................                                                                                    ................

NIP.1........................                                                                         NIP. .......

Komentar

Postingan populer dari blog ini

Permohonan Bantuan Instruktur Pasukan Baris-berbaris (PBB)

surat permohonan sebagai pembina upacara

Surat Keterangan Pengalaman Kerja sebagai Operator Alat Berat