Surat Keterangan Tidak Mampu dari Desa

PEMERINTAH KABUPATEN ............

KECAMATAN ................

KEPALA DESA...............

 

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR :  400/ 37 / KD - 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                           : ........................................

Jabatan                        : Kepala Desa .......................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama                           : ............................

Jenis kelamin               : Perempuan

Tempat Tanggal Lahir  : .............................

Status perkawinan        : Belum Kawin

Agama                         : Islam

Pekerjaan                     : Pelajar

Alamat                         : ....................................

Yang namanya tersebut diatas adalah benar dari keluarga yang tidak mampu ( Gakin ).

Kepada pihak yang terkait supaya dapat memberikan pelayanan serta bantuan  kepada keluarga tersebut.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya, dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

			................,     .......................... KEPALA DESA ............ ..........................
	Mengetahui, CAMAT .................... ..................... NIP.................................