contoh Surat Pernyataan kepemilikan lahan

SURAT PERNYATAAN

Pertama           : Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

1.      Nama                              : Falentinus Andun

2.      Umur                              : 29 Tahun

3.      Kewarganegaraan          : Indonesia

4.      Pekerjaan                        : Wiraswasta

5.      Alamat saat ini               : Jalan Pembangunan Desa Sepiluk

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

a.      Kami menguasai sebidang tanah sejak tahun

b.      Tanah tersebut kami beli dari saudara Hardiansyah (Ansah) dan kami dirikan rumah di atas tanah tersebut

Letak tanah di: Desa Sepiluk

Batas-batas      : Sebelah Utara         : Tanah Hardiansyah (Ansah)

Sebelah Barat         : Tanah Hardiansyah (Ansah)

Sebelah Timur        : Tanah Andreas

Sebelah Selatan      : Jalan Pembangunan (Jalan Poros) 

   Desa Sepiluk

Luas Tanah                                      : 575,83 M²

Riwayat Asal Usul Tanah                : Tanah tersebut  merupakan tanah umum (tanah waris), yang selanjutnya  di kuasai Hardiansyah (ansah). Kemudian  pada tahun 2010 di beli oleh  Falentinus Andun dan selanjutnya didirikan rumah

Kedua             : a. 1. Nama                 : Lidia Kandau

2. Umur                 : 27

3. Pekerjaan          : Urusan Rumah Tangga (URT)

4. Alamat              : Desa Sepiluk

b. 1. Nama                 : Andreas        

2. Umur                 : 32

3. Pekerjaan          : Karyawan Swasta

4. Alamat              : Desa Sepiluk

c. 1. Nama                 : Hardiansyah (Ansah)           

2. Umur                 : 29

3. Pekerjaan          : Swasta

4. Alamat              : Desa Sepiluk

d. 1. Nama                : Anastasia

2. Umur                 : 26

3. Pekerjaan          : Urusan Rumah Tangga (URT)

4. Alamat              : Desa Sepiluk

Sebagai saksi-saksi yang mengetahui benar bahwa saudara Falentinus Andun (yang tersebut di atas) telah memiliki tanah tersebut sejak tahun  2010

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan jika dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut di muka hakim dan dicabut hak atas tanahnya tanpa ganti rugi apapun.

Sepiluk, 06 Juli 2013

               Saksi-saksi:                                                                                                   Yang membuat pernyataan

1. Lidia Kandau              (1……………………)
2. Andreas                                                           (2……………………)                                   
3. Hardiansyah (Ansah)  (3……………………)                                                      Falentinus Andun
4. Anastasia                                                         (4……………………)

Mengetahui,

Kepala Desa Sepiluk

Jali M.