contoh surat pernyataan melaksanakan tugas

PEMERINTAH KABUPATEN ..............

DINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 1 ......................

Jalan .............................. kode pos (....................)

 

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR  : 800 / 148 /...................../............../2011

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

1.      Nama                           :  ............................

2.      NIP                             :  ............................

3.      Pangkat / Gol.Ruang    :  Pembina / IV A

4.      Jabatan                        :  Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan :

5.      Nama                          : ..........................

6.      NIP                             :..........................

7.      Gol Ruang                   : III A

8.       Surat Keputusn pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil 1

a.      Pejabat yang mengangkat                : BUPATI ..................

b.       Nomor                                          : 813.3 /.................... /BKD-C

c.       Tanggal                                          : 18 Maret 2011

d.      Tanggal mulai berlakunya pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil ..... Januari 2011

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal ..................................

Dengan pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan / Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibatkan kerugian bagi Negara , maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Senaning, 25 Maret 2011

Kepala ........................................,

.......................................,S.Pd

Pembina

NIP............................................