SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
SURAT
KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN
TUNJANGAN KELUARGA
|
|
Saya
yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
Nama
Lengkap :
2.
Tempat
Tgl Lahir :
3.
Jenis
Kelamin :
4.
Agama :
5.
Status
kepegawaian :
6.
Jabatan
Struktural / Fungsional :
7.
Pangkat
/ Golongan :
8.
PadaInstansi,
Departemen /Lembaga :
9.
Masa
Kerja Golongan : M.K Tambahan Tahun bulan
M.K Seluruhnya
10.
Digaji
menurut : PP No. 22 Tahun 2013 dengan Gaji Pokok Rp
11.
Alamat
/ Tempat Tinggal :
Menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa saya :
a.
Disamping
jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat
penghaslan sebesar Rp
b.
Mempunyai
Pensiun/ Pensiun Janda Rp
c.
Mempunyai
susunan keluarga sebagai berikut :
|
No
|
Nama Istri/Suami/Anak
Tanggungan
|
Tanggal
|
Pekerjaan/ Sekolah
|
Keterangan
|
|
|
Kelahiran (Umur
|
Perkawinan
|
(ak, at, aa)
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
d.
Jumlah
anak seluruhnya ( ) (menjadi tanggung jawab termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan
ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka hakim pengadilan berdasarkan
Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang
telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Mengetahui
Kepala
SDN 01............... ........................,
21 Pebruari 2015.
Yang
bersangkutan,
...................... ...........................................
NIP
.................................... NIP
Catatan
:
ak : Anak Kandung
at : anak tiri
aa : anak angkat
*) : coret yang tidak perlu
Komentar
Posting Komentar