Surat Pernyataan Ahli Waris


SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini     :………………………………………………………..
U m u r                                             :………Tahun
Jenis kelamin                                     : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan                                         :………………………………………………………..
Alamat tempat tinggal                        :………………………………………………………..
S t a t u s                                          : Kawin/Duda/Janda/Lajang
Hubungan Dengan tertanggung          : Suami/Istri/Anak/Ayah/Ibu/Saudara Kandung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : Suami/Istri/Anak/Ayah/Ibu/Sdra/
Kami yang bernama :

N a m a                                            :………………………………………………………..
U m u r/Tanggal lahir                        :………………………………………………………...
Jenis Kelamin                                   : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan                                        :………………………………………………………...
Alamat tempat tinggal                       :………………………………………………………...
S t a t u s                                         : Kawin/Duda/Janda/Lajang

Telah meninggal dunia pada :
Jam……..Hari……………….Tanggal……………………….di…………………………..
Karena sakit dan dalam keadaan mendadak sehingga tidak dapat dibawa ke Rumah
Sakit,Puskesmas maupun Puskesmas Pembantu dan atau kepada Petugas Kesehatan yang
Terdekat,

Kronologis meninggalnya Almarhum dari sejak sakit sampai meninggal dunia sbb:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya.
Sebadak Tanggal............................................
Yang menyatakan,                                                                             Mengetahui
                                                                                                  Kepala ........................
                                                                                                           Kecamatan....................
                                          materai

(…………………………)                                                               (...............................)

Komentar

Posting Komentar

Postingan populer dari blog ini

surat permohonan sebagai pembina upacara

Gambar
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG DINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI 1 KETUNGAU HULU Alamat: Jalan Pahlawan No. 1 Senaning (78654) Terakreditasi   B                                                                No:421.3 / 019 / SMA.01.KH / 201 3                                                                    Lampiran : 1                                                                 Perihal      : Undangan Sebagai Pembina Upacara                                Kepada Yth.     Kepala Puskesmas Senaning Di-                         Senaning Dengan Hormat,             Demi lancarnya kegiatan Upacara Bendera yang secara rutin dilaksanakan di SMA N 1 Ket.Hulu,   maka kami sangat mengharapkan Bapak dapat menjadi Pembina Upacara pada : 1. Hari/ Tanggal                       : Senin, 4 Februari 2013 2. Waktu                                  : 06.30 WIB 3. Tempat                                : SMA Negeri 1 Ketungau Hulu Demikia
Baca selengkapnya

Permohonan Bantuan Instruktur Pasukan Baris-berbaris (PBB)

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG DINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI  1 KETUNGAU HULU Jalan : Pahlawan no 1 Senaning Senaning, 4 Oktober 2010 Nomor : 421.3/      /SMA01.KH/2010Kepada               Lampiran : 1 Rangkap   Perihal       : Permohonan Bantuan Instruktur            Yth. Kapolsek Senaning          Pasukan Baris-berbaris (PBB)                              di – T EM P A T Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan pramuka yang merupakan salah satu program  kerja sekolah tahun ajaran 2010/2011,  maka kami dari sekolah Memohon Bantuan Instruktur dalam latihan Pasukan Baris-Berbaris (PBB), untuk memperlancar kegiatan kami tersebut (jadwal terlampir ). Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya Kami ucapkan terima kasih. Waka Kesiswaan, Koordinator pramuka ANTONIUS         SABAR DARONO.H.P, S.Pd   NIP. 197506122006041023NIP. 198603052010011012        Mengetahui, Kepala Sekolah Adrianus Mayor,S.Pd NIP. 196612151998071001
Baca selengkapnya

Surat Keterangan Pengalaman Kerja sebagai Operator Alat Berat

Gambar
CV. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx SURAT KETERANGAN No. 015/KPX/BJM/VI/20 Yang bertanda tangan di bawah ini           : Nama                                     : Sabar Alamat                                   : Nanga ............... Jabatan                                : Manager Dengan ini menerangkan bahwa               : Nama                                     : Budi Alamat                                   : Kota Baru ....... Tempat Tanggal Lahir      : Medan, 02 Mei 1991      Jabatan                                : Operator Alat Berat Adalah benar karyawan di perusahaan kami CV. xxxxxxxxxxxxxxxxx yang telah bekerja sejak 13 Februari 2009 s/d 15 September 2012 dan telah menunjukan Dedikasi serta Tanggung Jawab dengan predikat yang baik.                 Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. CV. xxxxxxxxxxxxxxxxxx                                                   
Baca selengkapnya